蒋正华漫谈改革：“医改”，在曲折中不断前进！

――全国人大常委会副委员长蒋正华漫谈医疗改革

 

　　“医改”，一直是人们关注的热点，且呼声日高，争议尤为激烈。

 

　　多年来，全国人大常委会副委员长、农工党中央主席蒋正华，对城镇职工基本医疗保险制度改革及可持续发展等研究项目十分关注。2007年3月，踏着初春的韵律，怀揣“医改”相关问题，记者造访了这位桃李满天下、博学而谦和的共和国领导人。

 

　　记者：中国现在是摸着石头过河，对“医改”的成败得失众说纷纭。农工党是一个以医卫界为主的民主党派，您对这方面的情况了解甚多，应该说最有发言权。请问您是如何看待我国的医疗改革成果？

 

　　蒋正华：医疗改革成果不能简单地用失败或成功这两个词来衡量。医疗问题属于一个很复杂的问题。国际保险业把医疗保险称为“白色迷宫”，因为它相对更加复杂。其复杂原因有几个方面：

 

　　一是医疗跟其它一些保险的行为不同，它是多次发生的。其它的一些保险，例如火险是单次发生的，而医疗一保就是几十年，这几十年过程中每个人的情况千差万别；

 

　　二是医疗保险牵涉方面很多，不像其它保险只牵涉到保险公司和被保险方两个方面。比如发生了火险，究竟怎么赔偿关系很明确。而医疗保险则牵涉到提供医疗服务的医院、、患者、医疗管理部门、药品以及提供药品的企业、药品管理部门等诸多方面；

 

　　三是医疗保障是个国际性难题，各国都在不断对自身的医疗体制进行改革。随着经济社会不断发展，人们的健康情况在不断发展变化，医疗体制、机制以及具体的服务方式、内容也都随之不断发展变化。即使美、英及欧洲等发达国家目前对自身的医疗体制也不太满意。英国就是个很典型的例子，以前英国人患病免费治疗，外国人在英国期间患病也可以免费治疗，但后来它负担不起了就往后退，首先是英联邦人才能够治疗，后来对英联邦的人也有很多的限制。英国人对医疗机构工作的批评常常见诸报端。美国的医疗基金也已经出现了赤字。

 

　　记者：调研显示，我国80％的医疗资源集中在大城市、大医院。随着“医改”的不断深入，您认为中国的医疗资源投入应该如何进行？是继续锦上添花呢，还是雪中送炭？

 

蒋正华：首先应该肯定我国的医疗卫生事业在保障人民健康、在支持经济社会发展中发挥了积极的作用；其次是医疗卫生事业本身随着经济社会的变化也在不断发展，而且针对不同时期的情况我们采取的方法也不同。但也不可否认，目前我国的医疗保障确实存在着一些问题，有些问题还相当严重，需要进一步解决。比如群众反映比较大的城乡医疗资源分配不平问题。我们不能要求医疗资源都是平均分配，这是不合理的。在任何时候医疗资源分配应该是分层次的，它有一个整体的、系统化的有机结构。当务之急是怎样来加强，特别是加强农村和贫困地区的医疗资源？怎样能够给群众提供一个最基本的医疗保障体系？这是大家关心的焦点。

 

　　不能简单地把平均分配视为公平，应该是怎样使医疗资源的分配更加科学更加合理，不要去人为地增加矛盾、增加各方面互相之间的摩擦，要共同研究、解决问题。就当前来看，城市和农村卫生资源的分布确实应该进行适当的调整。

 

　　实事求是地讲，城市医疗资源分布有一段时间步入了误区。比如分几级几等医院的时候，比较过分地强调了有没有核磁共振等大型设备，结果许多城市集中了很多并不必要的大型设备，甚至比许多国际大都市都要多好几倍。这种医疗资源分配就是浪费，不够合理。另外还有改善管理、合理使用现有资源等问题。

 

　　总的来讲，我国医疗保障体系在全国已基本建成。现在乡镇都有卫生院，很多村建立了村卫生室。村卫生室基本上都配有卫校毕业的当地的年轻人；也有地方把村卫生室和计划生育工作结合起来。虽然各个地方村卫生室的条件不同，形式迥异，却已有相当多的村卫生室在为当地群众提供着基本的医疗保障。

 

　　当然，中国幅员辽阔，有的边远地区，从住处到有汽车站的地方骑马也要走好几天；从汽车站再到火车站可能又得一两天。这么偏远的地方，往往又只有较少的人口，他们的医疗服务还得不到保障。

 

　　记者：具体讲，您认为应该怎样来改变这种医疗资源分配不均、提高农村医疗水平落后的现状？

 

蒋正华：一方面应该从行政的角度去规范怎么做，更重要的是体制、机制的问题。具体而言：

 

　　一是村卫生室要能提供最基本的医疗服务：能预防、能处理好最基本的常见病及当地的流行病。比较大的问题可以去乡镇卫生院解决；卫生院解决不了的，再到县医院、市医院解决；

 

　　二是比较小的地方不能都建血库等设施。虽然没有血库很多病看不了，许多救助治疗手段也不能开展，但它只能相对集中在城市，这个也有很多客观的原因，有医疗卫生工作自己的客观规律，这些资源要有一个合理的分布；

 

　　第三，是要建立一些制度来促进农村医疗水平的提高。现在提倡城市支持农村。城市支持农村不但是经济发展方面支持农村，也要在卫生事业上进行支持，采取的措施是多方面的。比如刚刚毕业的医学院校的学生，必须要到农村工作一段时间才能够进入正式的医院；医生要提升职称，必须要有到农村工作过的经历；城乡医疗机构对口支援等。有这样的制度保障，农村的医疗水平就能逐步提高。

 

　　记者：在医院的经营上，究竟是追求利益的最大化，还是要注重社会效益？

 

　　蒋正华：这个还是很明确的，医院还是应该以社会效益为主。但是需要机制的改变，比如说政府投入的增加。现在有些医院政府的投入只占整个收入的10％，于是医院便要想各种办法增加收入。

 

　　医药分开，这个是国际上通行的惯例，是从机制上进行改变；政府加大投入则是从体制上使医院不再依靠卖药来维持收入。我调查了很多医院，普遍地靠卖药的收入要占到总收入的50％至60％，在这种情况下要维持医院正常运行，要他们马上不去靠卖药赚钱是不可能的。再者，医院也不可能完全不卖药。比如说住院的病人要用药不可能全部让他们到外边去买；有一些药医院自己生产的也必须在医院里买；还有一些试验用药也必须由医院提供。所以，医院完全不卖药是违背医疗活动客观规律的。当然，不能像外面药房什么药都卖，这也是不行的。

 

　　另外，从制度上也不能规定医生开的药就必须在所在医院的药房买；处方药和非处方药应该分开。现在很多处方药到了药房不用处方也能买到，这又牵涉到药房的管理问题。

 

　　记者：多年来，您对城镇职工基本医疗保险制度改革颇有研究，您认为目前状况下我国应该建立一个什么样的医疗保险制度？

 

　　蒋正华：要建立一个多层次的医疗保险体制，国际上大多数都是如此，有一个基本的强制保险后再采取其它办法。比如收入比较高的，可以买商业保险，让社会保险和商业保险互相补充，可以使保险程度更加提高。无论到任何时候，医疗保障体系都是一个多层次的，不可能是一种制度、一个体系覆盖所有人。无论是从经济社会的发展规律还是人们的收入分配水平，或者从实际的客观条件来讲，都不可能做到完全划一的医疗保障。同时，在基本医疗保障的基础上，再配合一些大病救助等其它措施。

 

　　在城市，要重点加强社区医院建设，把很多问题解决在社区。要实现以预防为主，国际上很重视初级保健，其中预防是重要的环节，做好预防以后，小病就不会变成大病，亚健康状态就可以转化为健康，这实际上对于医疗资源也是一种节省。

 

　　在农村，实行新型合作医疗加上大病救助。大病救助在农村很重要。有关调研显示，农民现在因病返贫占到返贫人群的60％。经济不断发展，医疗保障的水平就水涨船高，也不断发展。现在地方上有大病救助基金，救助金额有一定上限，一般是5万元或者8万元封顶。当然，像白血病、骨髓移植这样要花费五六十万元的大病，不要说农村，城市也看不起。

 

　　此外，要提倡社会慈善事业的发展。不少地方搞了白血病基金、红十字基金，还有白内障复明基金等。慈善事业在中国还处于初级阶段，有很多有能力的人还没有形成做慈善事业的习惯，联合国也在提倡企业的社会责任。一方面，我们要尝试建立一些机制，比如为慈善事业捐款后怎样给企业减免税收，鼓励企业去做好慈善事业；另一方面，要加强对慈善事业本身的管理，使每一笔捐款都能用到捐款者自己想要发挥作用的地方。随着经济的发展和各方面条件的成熟，我相信国内的慈善事业一定会得到健康发展。

 

　　总之一句话，我们是围绕经济发展这个中心，把医疗卫生事业放到经济社会的全面协调可持续发展之中，才能建立起于我国国情相适应的医疗保障制度。

 

　　记者：总的来说，对于我国的医疗卫生改革您还是比较肯定的？

 

蒋正华：应该讲我国的医疗卫生改革是在不断前进，前进也是有快有慢，有时还会有些曲折。我认为，不要刻意地去突出矛盾，而是应该向前看，不断地通过法制、体制和机制改革来推动和完善我国的医疗卫生事业的建设。

 

本文来源：《人民政协报》，记者：张春莉